Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o udzielenie informacji publicznej

 

Dane osobowe
Nazwisko i Imię / Jednostka
Nr PESEL / REGON
Adres
Nr telefonu
Dane do wniosku
Zakres informacji
Sposób i forma udostępnienia informacji - dostęp do przeglądania informacji w urzędzie
Rodzaj nośnika
Data wniosku
Miejscowość
Forma przekazania informacji
Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres
Przesłanie informacji pocztą pod adres