Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Petycja

Dane wniosku
Miejscowość
Data
DANE PODMIOTU WNOSZĄCEGO
Czy istnieje podmiot trzeci?
Dane podmiotu trzeciego
Treść petycji
Czy wyrażam zgodę na ujawnienie na stronie internetowej podmiotu rozpatrującego petycję lub urzędu go obsługującego danych osobowych podmiotu wnoszącego petycję lub podmiotu, o którym mowa w art. 5 ust. 1 Ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o petycjach (tj.Dz. U. z 2018 r., poz.870)
Załączniki
Załącznik #1
Załącznik #2
Załącznik #3
Forma przekazania odpowiedzi
Pocztą elektroniczną na adres
Pocztą na adres