Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych

Iława, dnia

Rodzaj osoby wnioskującej
Rodzaj osoby
Nazwa firmy
Nazwa (w przypadku osoby fizycznej musi zawierać imię i nazwisko)
Adres
NIP
Oznaczenie rodzaju działalności (kod PKD)
Numer telefonu
Nazwa
Adres
NIP
KRS
Oznaczenie rodzaju działalności (kod PKD)
Numer telefonu
Pełnomocnictwo
Imię
Nazwisko
Adres
Numer telefonu
Dane dotyczące zezwolenia
Oznaczenie rodzaju zezwolenia
Sprzedaż napojów odbywać się będzie:
Adres punktu sprzedaży
Adres punktu składowania napojów alkoholowych/magazynu dystrybucyjnego
Podpis
Podpis
Załączniki
Dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do lokalu
Pisemna zgoda właściciela, użytkownika administratora budynku (wielorodzinnego)
Decyzja właściwego Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego o zatwierdzenie zakładu, o której mowa w art. 65 ust.1 pkt 2 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia