Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o wydanie zezwolenia na przeprowadzenie imprezy masowej

Iława, dnia

Rodzaj osoby wnioskującej
Dane osobowe
Imię
Nazwisko
Dane firmy
Nazwa
Adres zamieszkania lub siedziba organizatora
Ulica
Numer budynku
Numer lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Adres do korespondencji
Ulica
Numer budynku
Numer lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Dane kontaktowe osoby odpowiedzialnej za organizację imprezy masowej
Imię
Nazwisko
Telefon
Fax
Email
Informacje o organizowanej imprezie
Czas i miejsce planowanej imprezy
Charakter imprezy (masowa impreza artystyczno-rozrywkowa, masowa impreza sportowa, w tym mecz piłki nożnej)
Program imprezy
Informacja o liczbie miejsc dla osób w obiekcie lub na terenie, gdzie impreza masowa będzie organizowana
Informacja o liczbie udostępnionych przez organizatora miejsc dla osób, które mogą być dostępne na imprezie masowej
Informacja o ewentualnym uznaniu za imprezę masową o podwyższonym ryzyku
Dane osoby reprezentującej organizatora w zakresie zapewnienia bezpieczeństwa osób uczestniczących w imprezie masowej
Imię
Nazwisko
PESEL
Numer i data wydania zaświadczenia o ukończeniu szkolenia dla kierowników do spraw bezpieczeństwa imprez masowych
Numer wpisu na listę kwalifikowanych pracowników ochrony fizycznej
Numer kontaktowy
Załączniki
1. Opinia powiatowego, rejonowego lub miejskiego komendanta policji o niezbędnej wielkości sił i środków potrzebnych do zabezpieczenia imprezy masowej, zastrzeżeniach do stanu technicznego obiektu (terenu) oraz o przewidywanych zagrożeniach
2. Opinia powiatowego (miejskiego) komendanta Państwowej Straży Pożarnej o niezbędnej wielkości sił i środków potrzebnych do zabezpieczenia imprezy masowej, zastrzeżeniach do stanu technicznego obiektu (terenu) oraz o przewidywanych zagrożeniach
3. Opinia dysponenta zespołów ratownictwa medycznego o niezbędnej wielkości sił i środków potrzebnych do zabezpieczenia imprezy masowej, zastrzeżeniach do stanu technicznego obiektu (terenu) oraz o przewidywanych zagrożeniach
4. Opinia państwowego inspektora sanitarnego o niezbędnej wielkości sił i środków potrzebnych do zabezpieczenia imprezy masowej, zastrzeżeniach do stanu technicznego obiektu (terenu) oraz o przewidywanych zagrożeniach
5. Graficzny plan obiektu (terenu) na którym ma być przeprowadzona impreza masowa
6. Instrukcja postępowania w przypadku powstania pożaru lub innego miejscowego zagrożenia w miejscu i w czasie imprezy masowej
7. Terminarz rozgrywek meczów piłki nożnej lub terminarz innych imprez masowych
8. Informacja o liczbie miejsc dla osób na imprezie masowej
9. Informacja o przewidywanych zagrożeniach bezpieczeństwa i porządku publicznego
10. Informacja liczbie, organizacji, oznakowaniu, wyposażeniu i sposobie rozmieszczenia służby porządkowej oraz służby informacyjnej
11. Informacja o sposobie zapewnienia identyfikacji osób biorących udział w imprezie masowej
12. Informacja o zainstalowanych urządzeniach rejestrujących obraz i dźwięk
13. Informacja o powiadomieniu właściwego miejscowo komendanta terenowej jednostki organizacyjnej Żandarmerii Wojskowej
14. Informacja o powiadomieniu właściwego miejscowo komendanta oddziału Straży Granicznej
15. Harmonogram udostępnienia obiektu lub terenu uczestnikom imprezy masowej
16. Harmonogram opuszczenia obiektu lub terenu przez uczestników imprezy masowej
17. Program i regulamin imprezy masowej, wraz z informacją o sposobie udostępnienia go uczestnikom imprezy masowej
18. Regulamin obiektu (terenu), wraz z informacją o sposobie udostępnienia go uczestnikom imprezy masowej
19. Pisemna instrukcja określającą zadania służby porządkowej oraz służby informacyjnej
20. Warunki łączności pomiędzy podmiotami biorącymi udział w zabezpieczeniu imprezy masowej
21. Informacja o rozmieszczeniu miejsc i czasie, w których będą sprzedawane, podawane lub spożywane napoje alkoholowe
22. Oświadczenie o wyposażeniu wykorzystywanym do organizacji meczu piłki nożnej
23. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej
Podpis
Data wypełnienia
Podpis