Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o udzieleniu informacji o ilości osób zameldowanych pod adresem

Iława, dnia

Rodzaj osoby wnioskującej
Dane osobowe
Imię
Nazwisko
Dane adresowe
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Numer budynku
Numer lokalu
Dane osobowe pełnomocnika
Imię
Nazwisko
Dane adresowe
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Numer budynku
Numer lokalu
Dane do wniosku
Rok z dziennika ustaw
Pozycja z dziennika ustaw
Kogo dotyczy zaświadczenie
Cel zaświadczenia
Cel zaświadczenia
Zwolnione z opłaty skarbowej:
- alimenty
- ubezpieczenia
- socjalne
- wybory
- obronność
- zatrudnienie
- nauki
- obywatelstwa
Podlegające opłacie skarbowej
- cel prywatny (sprzedaż nieruchomości, sprawy sądowe-spadkowe, rejestracja samochodu, potwierdzenie zamieszkania w Urzędzie Wojewódzkim itp.)
Adres, którego dotyczy wniosek
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Numer budynku
Numer lokalu
Załączniki
Dowód wniesienie opłaty skarbowej
Pełnomocnictwo
Podpis
Podpis wnioskodawcy
Podpis pełnomocnika