Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Oświadczenie o wartości sprzedaży napojów alkoholowych za rok

Iława, dnia

Rodzaj osoby składającej oświadczenie
Dane przedsiębiorcy
Imię
Nazwisko
Nazwa firmy (nazwa firmy musi zawierać imię i nazwisko)
Dane adresowe
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Numer budynku
Numer lokalu
Numer telefonu
Dane firmy
Nazwa
Dane adresowe
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Numer budynku
Numer lokalu
Numer telefonu
Dane do oświadczenia
Rok którego dotyczy oświadczenie
Miejsce którego dotyczy oświadczenie
Ulica, której dotyczy oświadczenie
Oświadczenie o sprzedaży napojów alkoholowych brutto
„A” – do 4,5% zawartości alkoholu oraz piwa
„B” – od 4,5% do 18% zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa)
„C” – powyżej 18% zawartości alkoholu
Opłata
Rok
Miejsce
Data ważności zezwolenia
Wysokość opłat wnoszonych na rachunek gminy
a) do 4,5% oraz piwa
b) powyżej 4,5% do 18%
c) powyżej 18%
Suma (punktów a, b i c)
Wartości rat
Podpis
Podpis