Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Zgłoszenie do ewidencji zbiorników bezodpływowych (szamb) lub przydomowych oczyszczalni ścieków

  

Dane wniosku
Data wniosku
Dane identyfikacyjne zgłaszającego
Właściciel nieruchomości/użytkownik/ inna forma użytkowania
Imię
Nazwisko
Adres nieruchomości, której dotyczy zgłoszenie
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Adres do korespondencji
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Telefon kontaktowy
Dane nieruchomości
Liczba osób zamieszkujących nieruchomość
Nr ewidencyjny działki
Obręb działki
Sposób zagospodarowania nieczystości ciekłych
Budynek podłączony jest do sieci kanalizacyjnej
Dane techniczne zbiornika bezodpływowego (Dotyczy wyłącznie nieruchomości niepodłączonych do sieci kanalizacji sanitarnej)
Pojemność (m3)
Liczba zbiorników
Konstrukcja zbiornika
Technologia wykonania zbiornika
Inne
 
Uszczelnienie dna zbiornika (rodzaj)
Inne
 
Czy jest podpisana umowa z firmą na opróżnienie zbiornika?
Data zawarcia umowy
Numer umowy
Nazwa i adres firmy świadczącej usługę wywozu nieczystości.
Nazwa
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Podać częstotliwość opróżniania zbiornika (m3/ tydzień, miesiąc kwartał lub rok)
Objętość (m3)
Częstotliwość (tydzień, miesiąc kwartał lub rok)
Data ostatniego wywozu nieczystości
Dane techniczne przydomowej oczyszczalni ścieków
Przepustowość oczyszczalni wynosi m3/dobę
Typ przydomowej oczyszczalni
Inna
 
Producent oczyszczalni
Model oczyszczalni
Czas funkcjonowania oczyszczalni
Okres
 
Rodzaj i zakres prowadzonej działalności
Odbiornik oczyszczonych ścieków
Inne
 
Opis stosowanych metod ograniczania emisji (podać z dokumentacji technicznej oczyszczalni)
Podać częstotliwość opróżniania zbiornika (m3/ tydzień, miesiąc kwartał lub rok) proszę podać ilość wywozu osadu
Objętość (m3)
Częstotliwość (tydzień, miesiąc kwartał lub rok)
Ilość wywozów
Data uruchomienia oczyszczalni (rok)


W przypadku zmiany danych zawartych w zgłoszeniu, właściciel jest obowiązany złożyć nowe oświadczenie w terminie 14 dni od daty nastąpienia zmiany.



Pouczenie dla zgłaszającego

  1. Zgodnie z art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku
    w gminach (Dz. U. z 2021 r. poz. 888 t.j. z późn. zm.) Gminy prowadzą ewidencję:

1) zbiorników bezodpływowych w celu kontroli częstotliwości ich opróżniania oraz w celu opracowania planu rozwoju sieci kanalizacyjnej;

2) przydomowych oczyszczalni ścieków w celu kontroli częstotliwości i sposobu pozbywania się komunalnych osadów ściekowych oraz w celu opracowania planu rozwoju sieci kanalizacyjnej;

  1. W myśl art. 5 ust. 1 pkt 2 właściciel nieruchomości zapewnia utrzymanie czystości i porządku przez przyłączenie nieruchomości do istniejącej sieci kanalizacyjnej lub w przypadku, gdy budowa sieci kanalizacyjnej jest technicznie lub ekonomicznie nieuzasadniona, wyposażenie nieruchomości w zbiornik bezodpływowy nieczystości ciekłych lub w przydomową oczyszczalnię ścieków bytowych, spełniające wymagania określone w przepisach odrębnych; przyłączenie nieruchomości do sieci kanalizacyjnej nie jest obowiązkowe, jeżeli nieruchomość jest wyposażona
    w przydomową oczyszczalnię ścieków spełniającą wymagania określone w przepisach odrębnych,

▪ pkt 3a) gromadzenie nieczystości ciekłych w zbiornikach bezodpływowych;

▪ pkt 3b) pozbywanie się zebranych na terenie nieruchomości odpadów komunalnych oraz nieczystości   ciekłych
w sposób zgodny z przepisami ustawy i przepisami odrębnymi;

  1. W myśl art. 6 ust. 1 właściciel nieruchomości, który pozbywa się z terenu nieruchomości nieczystości ciekłych obowiązany jest do udokumentowania w formie umowy korzystanie z tej usługi przez okazanie takiej umowy
    i dowodów uiszczania opłat (opłaconych faktur, rachunków, paragonów za tą usługę).

 

OBOWIĄZEK INFORMACYJNY

Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679
z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. U. UE.L. z 2016r. Nr 119, s.1 ze zm.) - dalej: „RODO” informuję, że:

1)    Administratorem Państwa danych jest Gmina Miejska Iława reprezentowana przez Burmistrza z siedzibą pod adresem: Urząd Miasta Iławy, 14- 200 Iława , Niepodległości 13, tel. 89 649 01 01, e-mail: um@umilawa.pl.

2)      Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych za pośrednictwem adresu email: inspektor@cbi24.pl lub pisemnie na adres Administratora.

3)      Państwa dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji zadań Administratora m.in.
w zakresie utrzymania czystości i porządku w gminach oraz w celu realizacji praw oraz obowiązków wynikających z przepisów prawa (art. 6 ust. 1 lit. c RODO) w tym  m.in.:

  • z ustawy z dnia 8 marca 1990 roku o samorządzie gminnym  (Dz. U. z 2021r. poz. 1372 z późn. zm.),
  • z ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2021 r. poz. 888 t.j. z późn. zm.)

4)      Państwa dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji celu wskazanego w pkt 3 z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach szczególnych, w tym przepisów archiwalnych.

5)      Państwa dane osobowe będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, lecz nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym o profilowaniu.

6)      Państwa dane osobowych nie będą przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy (obejmujący Unię Europejską, Norwegię, Liechtenstein i Islandię).

7)      W związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych, przysługują Państwu następujące prawa:

a)       prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii;

b)      prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych;

c)       prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych;

d)      prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych
(ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), w sytuacji, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO);

8)      Podanie przez Państwa danych osobowych jest obowiązkowe. Nieprzekazanie danych skutkować będzie brakiem realizacji celu, o którym mowa w punkcie 3.

 

Państwa dane mogą zostać przekazane podmiotom zewnętrznym na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych (np. podmioty świadczące usługi w zakresie odbioru
i wywozu nieczystości), a także podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa tj. jednostki samorządu terytorialnego.

 

Zapoznałam/em się z powyższą informacyjną oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu
i zakresie niezbędnym do prowadzenia ewidencji zbiorników bezodpływowych lub przydomowej oczyszczalni ścieków wymaganej przepisami art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
(Dz. U. 2021 r., poz. 888 t.j. z późń. zm.)