Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o wydanie zezwolenia na lokalizację zjazdu lub jego przebudowę

Iława, dnia

Dane osobowe
Wnioskodawca
Dane adresowe
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Numer budynku
Numer lokalu
Numer telefonu
Dane do wniosku
Rodzaj zezwolenia
Rodzaj zjazdu
Rodzaj szerokości
Szerokość
Ulica
Numer geodezyjny
Obręb
Zjazd do nieruchomości - numer geodezyjny
Zjazd do nieruchomości - obręb
Przeznaczenie nieruchomości
Załączniki do wniosku o wydanie zezwolenia na lokalizację zjazdu
Załączniki do wniosku o wydanie zezwolenia na przebudowę zjazdu dołączam
Kopię dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do nieruchomości
Plan zagospodarowania działki na mapie zasadniczej PODGiK w Iławie z zaznaczeniem numerów geodezyjnych działek i określeniem sposobu włączenia przedmiotowej inwestycji do drogi wraz z mapą sytuacyjną – 2 egzemplarze
Kserokopię opłaty skarbowej dokonanej w kasie tutejszego urzędu zgodnie z Ustawą o opłacie skarbowej z dnia 16 listopada 2006r. (Dz.U. 2018 poz. 1044 z późn. zm.) – 82,00 zł. (W przypadku gdy teren przeznaczony jest pod zabudowę mieszkaniową, wniosek jest zwolniony z opłaty skarbowej.)
do występowania w imieniu właściciela działki, jeżeli nie jest nim wnioskodawca oraz oryginał opłaty skarbowej dokonanej w kasie tutejszego urzędu miasta, zgodnie z Ustawą o opłacie skarbowej z dnia 16 listopada 2006 r. (Dz.U.2020.1333 z późn. zm.)* - 17,00 zł
Podpis
Forma odbioru decyzji