Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o zwrot opłaty skarbowej

Iława, dnia

Tytuł prawny osoby wnioskującej
Dane osobowe
Imię
Nazwisko
PESEL
Dane adresowe
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Numer budynku
Numer lokalu
Dane Kontaktowe
Numer telefonu
Dane firmy
Nazwa
NIP
Dane adresowe
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Numer budynku
Numer lokalu
Dane kontaktowe
Numer telefonu
Dane do wniosku
Data dokonanej płatności
Kwota płatności
Kwota płatności słownie
Przyczyna
Numer konta na które ma zostać zwrócona opłata
Podpis
Dowód wpłaty opłaty skarbowej