Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o wydanie zezwolenia na czasowe zajęcie pasa drogowego

Iława, dnia

Dane osobowe
Imię
Nazwisko
Dane adresowe
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Numer budynku
Numer lokalu
Dane kontaktowe
Telefon
E-mail
Dane do wniosku
Rodzaj prowadzonych robót
Ulica
Numer działki
Obręb
Rodzaj nieruchomości
Nr działki nieruchomości
Obręb nieruchomości
Nr działki nieruchomości
Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas wykonywania robót
a) zajęcie jezdni do 50% szer.
Długość
Szerokość
Powierzchnia
Rodzaj nawierzchni
b) zajęcie jezdni powyżej 50% szer
Długość
Szerokość
Powierzchnia
Rodzaj nawierzchni
c) zajęcie chodnika
Długość
Szerokość
Powierzchnia
d) zajęcie zieleni i pobocza
Długość
Szerokość
Powierzchnia
Generalny Wykonawca
Imię i nazwisko kier. z ramienia Generalnego Wykonawcy
Kierownik robót
Imię
Nazwisko
Telefon służbowy
Numer dowodu osobistego
Organ który wydał dowód osobisty
Numer dowodu osobistego
Adres zamieszkania
Inspektor nadzoru
Imię
Nazwisko
Instytucja
Telefon służbowy
Okres zajęcia pasa drogowego
Od dnia
Do dnia
Załączniki
Plan sytuacyjny w skali (1:1000, 1:500)* z zakreślonym kolorem czerwonym obrysem zajętej powierzchni pasa drogowego i podaniem wymiarów
Plan orientacyjny w skali ( 1:10 000, 1: 25 000)* z zaznaczeniem zajmowanego odcinka pasa drogowego
Projekt organizacji ruchu
Informację o sposobie zabezpieczenia robót
Szczegółowy harmonogram robót, zwłaszcza w przypadkach etapowego prowadzenia robót
Projekt – do wglądu (w przypadku realizacji inwestycji)
Oświadczenie o posiadaniu ważnego pozwolenia na budowę lub o zgłoszeniu robót do organu budowlanego
Kopię decyzji z dnia nr zezwalającej na w pasie drogowym
Podpis
Imię i nazwisko
Forma odbioru decyzji