Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o wpisanie do księgi małżeństw aktu małżeństwa

Iława, dnia

Uwaga!
W przypadku realizacji wniosku drogą elektroniczną (e-urząd) zobowiązuję się do dostarczenia wymienionych we wniosku załączników w oryginale osobiście bądź korespondencyjnie (pocztą tradycyjną). Przesłanie wniosku drogą elektroniczną nie skutkuje ostatecznym załatwieniem sprawy. W razie pytań czy wątpliwości prosimy o kontakt telefoniczny z urzędem stanu cywilnego.
Dane osobowe wnioskodawcy
Imię
Nazwisko
Adres zamieszkania wnioskodawcy
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Numer budynku
Numer lokalu
Kraj
Adres korespondencyjny w Polsce
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Numer budynku
Numer lokalu
Telefon
Dane osobowe współmałżonka
Imię
Nazwisko
Adres zamieszkania współmałżonka
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Numer budynku
Numer lokalu
Kraj
Kogo dotyczy
Dane dotyczące sporządzenia zagranicznego aktu
Miejscowość sporządzenia
Kraj sporządzenia
Data zawarcia małżeństwa
Miejscowość w której zostało zawarte małżeństwo
Dane mężczyzny, którego dotyczy akt
Nazwisko
Imię/imiona
Nazwisko rodowe
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Stan cywilny, z jakim wstępował w związek małżeński
PESEL
Dane kobiety, której dotyczy akt
Nazwisko
Imię/imiona
Nazwisko rodowe
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Stan cywilny, z jakim wstępowała w związek małżeński
PESEL
Dane rodziców mężczyzny, którego dotyczy akt
OJCIEC
Nazwisko ojca
Imię /imiona/ ojca
Nazwisko rodowe ojca
MATKA
Nazwisko matki
Imię /imiona/ matki
Nazwisko rodowe matki
Dane rodziców kobiety, której dotyczy akt
OJCIEC
Nazwisko ojca
Imię /imiona/ ojca
Nazwisko rodowe ojca
MATKA
Nazwisko matki
Imię /imiona/ matki
Nazwisko rodowe matki
Oświadczenie
Oświadczam, że do chwili obecnej w żadnym polskim urzędzie stanu cywilnego ani w placówce dyplomatycznej nie starałam/em się o transkrypcję aktu załączonego do niniejszego wniosku.
Załączniki
Inne
Sposób odbioru odpisu zupełnego po transkrypcji
Imię
Nazwisko
Seria dowodu osobistego
Numer dowodu osobistego
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Numer budynku
Numer lokalu
Adres ePUAP
Podpis
Podpis wnioskodawcy
Jednocześnie wnoszę o dostosowanie pisowni danych zawartych w transkrybowanym akcie do reguł pisowni polskiej
Oświadczenia
Oświadczam, że mężczyzna po zawarciu małżeństwa nosi nazwisko:
Data
Oświadczam, że kobieta po zawarciu małżeństwa nosi nazwisko:
Data
Oświadczam, że dzieci zrodzone z tego małżeństwa będą nosiły nazwisko:
Data