Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o uznanie zagranicznego wyroku rozwodowego i wpisanie w akcie małżeństwa wzmianki dodatkowej o rozwodzie

Iława, dnia

Uwaga!
W przypadku realizacji wniosku drogą elektroniczną (e-urząd) zobowiązuję się do dostarczenia wymienionych we wniosku załączników w oryginale osobiście bądź korespondencyjnie (pocztą tradycyjną). Przesłanie wniosku drogą elektroniczną nie skutkuje ostatecznym załatwieniem sprawy. W razie pytań czy wątpliwości prosimy o kontakt telefoniczny z urzędem stanu cywilnego.
Rodzaj osoby wnioskującej
Dane osobowe
Imię
Nazwisko
Numer paszportu lub dowodu osobistego
Dane adresowe
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Numer budynku
Numer lokalu
Dane osobowe pełnomocnika
Imię
Nazwisko
Numer paszportu lub dowodu osobistego
Dane adresowe
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Numer budynku
Numer lokalu
Dane do wniosku
Nazwiska w sporządzonym akcie
Nazwa organu orzekającego
Miejscowość organu orzekającego
Państwo organu orzekającego
Data wydania orzeczenia
Data prawomocności orzeczenia
Imiona i nazwiska stron
Imiona kobiety
Nazwisko kobiety
Imiona mężczyzny
Nazwisko mężczyzny
Data i miejsce zawarcia związku małżeńskiego
Data
Miejsce
Załączniki
W załączeniu przedkładam dokumenty niezbędne do uznania orzeczenia, wymienione w art.37 Rozporządzenia Rady WE nr 2201/2003 z dnia 27 listopada 2003 r. wraz z dowodem zapłaty opłaty skarbowej za dokonanie stosownej wzmianki dodatkowej na akcie małżeństwa
Oświadczenie
W trakcie postępowania sądowego oboje posiadaliśmy miejsce zamieszkania za granicą. Jednocześnie oświadczam, że orzeczenie o rozwodzie nie było wcześniej wpisane przeze mnie jak i współmałżonka do Rejestru Stanu Cywilnego na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, ani nie toczyło się przed sądem polskim postępowanie o rozwód mojego małżeństwa. W postępowaniu sądowym braliśmy czynny udział i nie byliśmy pozbawieni możliwości obrony.
Podpis
Podpis