Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach

Iława, dnia

Dane inwestora
Pełna nazwa
Imię
Nazwisko
Dane adresowe
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Numer budynku
Numer lokalu
Dane do wniosku
Rodzaj osoby składającej
Oznaczenie osoby składającej
Rodzaj zamiaru
Rodzaj decyzji
Cel decyzji
Kwalifikacje przesięwzięć mogocych znacząco oddziaływać na środowisko
Paragraf
Ustawa
Podpunkt
Uzyskanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach
Rodzaj decyzji lub zgłoszeń, określonych w art. 72 ust. 1 i 1a ustawy o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko
Podpis
Podpis inwestora
Podpis pełnomocnika
Załączniki
Pełnomocnictwo
Kartę informacyjną przedsięwzięcia lub raport (jeżeli jest wymagany) w formie pisemnej (w czterech egzemplarzach) oraz na informatycznych nośnikach danych z ich zapisem w formie elektronicznej (w czterech egzemplarzach)
Poświadczoną przez właściwy organ kopię mapy ewidencyjnej, w postaci papierowej lub elektronicznej, obejmującej przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, oraz przewidywany obszar, o którym mowa w art.74 ust. 3a zdanie drugie6 ustawy z dnia 03 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (tekst jednolity Dz. U. z 2021 r., poz. 247 ze zm.) zwanej dalej „ustawą”.
Mapę, w postaci papierowej oraz elektronicznej, w skali zapewniającej czytelność przedstawionych danych z zaznaczonym przewidywanym terenem, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, oraz z zaznaczonym przewidywanym obszarem, o którym mowa w art. 74 ust. 3a zdanie drugie „ustawy”, wraz z wyznaczoną odległością, o której mowa w art. 74 ust. 3a pkt 1„ustawy”. Mapę sporządza się na podkładzie wykonanym na podstawie kopii mapy ewidencyjnej.
W przypadku, gdy liczba stron postępowania nie przekracza 10 - wypis z rejestru gruntów lub inny dokument, w postaci papierowej lub elektronicznej, wydane przez organ prowadzący ewidencję gruntów i budynków, pozwalający na ustalenie stron postępowania, zawierający co najmniej numer działki ewidencyjnej oraz, o ile zostały ujawnione: numer jej księgi wieczystej, imię i nazwisko albo nazwę oraz adres podmiotu ewidencyjnego, obejmujący przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, oraz obejmujący obszar, o którym mowa w art. 74 ust. 3a zdanie drugie „ustawy”.
Wykaz działek przewidzianych do prowadzenia prac przygotowawczych polegających na wycince drzew i krzewów, o ile prace takie przewidziane są do realizacji - w przypadku przedsięwzięć wymagających decyzji, o której mowa w art. 72 ust. 1 pkt 10 „ustawy”;
Analizę kosztów i korzyści, o której mowa w art. 10 a ust. 1 ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. - Prawo energetyczne (Dz.U. z 2020 r., poz. 833 ze zm.);
Dowód uiszczenia opłaty skarbowej: 205 zł za wydanie decyzji
Dowód uiszczenia opłaty skarbowej: 17 złotych za złożenie dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa (oryginał lub poświadczoną notarialnie kopię pełnomocnictwa) - od każdego stosunku pełnomocnictwa.