Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o wydanie zaświadczenia o osobach wspólnie zameldowanych

Iława, dnia

Rodzaj osoby wnioskującej
Dane osobowe
Imię
Nazwisko
Dane adresowe
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Numer budynku
Numer lokalu
Dane osobowe pełnomocnika
Imię
Nazwisko
Dane adresowe
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Numer budynku
Numer lokalu
Dane adresowe zameldowania
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Numer budynku
Numer lokalu
Dane osób zameldowanych
Dane zawarte na zaświadczeniu
Cel zaświadczenia
Cel zaświadczenia
Zwolnione z opłaty skarbowej:
- alimenty
- ubezpieczenia
- socjalne
- wybory
- obronność
- zatrudnienie
- nauki
- obywatelstwa
Podlegające opłacie skarbowej
- cel prywatny (sprzedaż nieruchomości, sprawy sądowe-spadkowe, rejestracja samochodu, potwierdzenie zamieszkania w Urzędzie Wojewódzkim itp.)
Załączniki
Dowód wniesienie opłaty skarbowej
Pełnomocnictwo
Podpis
Podpis wnioskodawcy
Podpis pełnomocnika