Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o przekształcenie grobu

Iława, dnia

Dane osobowe
Imię
Nazwisko
Adres korespondencyjny
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Numer budynku
Numer lokalu
Telefon
Dane do wniosku
Ulica przy której znajduje się cmentarz
Rodzaj przekształcenia
Dane dotyczące grobu
Kwatera
Rząd
Miejsce
W którym spoczywa
Dane dotyczące grobu
Kwatera
Rząd
Miejsce
W którym spoczywa/spoczywają
Podpis