Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o zwolnienie z opłaty od posiadania psów

Załącznik Nr 2 do uchwały Nr XVI/162/19
Rady Miejskiej w Iławie
z dnia 20 grudnia 2019 r

BF-OŚ-P

Dane osobowe
Imię
Nazwisko
PESEL
Dane adresowe
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Numer budynku
Numer lokalu
Oświadczenie
Data urodzenia
Ilość psów
Podpis
Data wypełnienia wniosku
Podpis