Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wnioski na udzielenie dotacji do wymiany kotłów węglowych na kotły proekologiczne

Rodzaj osoby wnioskującej
Dane osobowe
Imię
Nazwisko
PESEL
Numer konta bankowego
Adres zamieszkania
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Numer budynku
Numer lokalu
Adres do korespondencji
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Numer budynku
Numer lokalu
Dane kontaktowe
Telefon
Adres e-mail
Dane firmy
Pełna nazwa Wnioskodawcy
NIP
Numer konta bankowego
Adres siedziby
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Numer budynku
Numer lokalu
Adres do korespondencji
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Numer budynku
Numer lokalu
Dane kontaktowe
Telefon
Adres e-mail
Dane pełnomocnika
Imię
Nazwisko
Informacje dotyczące wnioskowanego zadania
Lokalizacja zadania
Stan prawny nieruchomości, na której ma być realizowane zadanie (zaznaczyć właściwe)
Indywidualna kotłownia węglowa o mocy [kW]
Planowana do trwałej likwidacji ilość palenisk węglowych [szt.]
Ilość zużywanego paliwa w ciągu roku [tony]
Wielkość ogrzewanej powierzchni [m2]
Planuję zmienić ogrzewanie węglowe na (zaznaczyć właściwe):
Realizacja i finansowanie zadania
Planowany termin rozpoczęcia (nie może być wcześniejszy niż data złożenia wniosku)
Planowany termin zakończenia
Całkowity koszt zadania [zł]
Wnioskowana dotacja [zł]
Środki własne [zł]
Załączniki
Kopia aktualnego dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do nieruchomości
Pisemna zgoda współwłaścicieli budynku na wykonanie modernizacji ogrzewania, a w przypadku gdy wnioskodawcą jest wspólnota mieszkaniowa – kopia uchwały wspólnoty
dokument potwierdzający stosowanie ogrzewania na paliwo stałe, jako jedynego źródła ogrzewania, w sezonie grzewczym poprzedzającym instalacje ogrzewania niskoemisyjnego (opinia kominiarska lub zaświadczenie zarządu wspólnoty)
Pełnomocnictwo wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej, w przypadku ustanowienia pełnomocnika
Podpis
Data wypełnienia
Imię i nazwisko