Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o usunięcie wyrobów zawierających azbest

Iława, dnia

Dane osobowe
Imię
Nazwisko
Dane adresowe
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Numer budynku
Numer lokalu
Telefon kontaktowy
Adres obiektu, gdzie przeprowadzony będzie demontaż i transport pokrycia dachowego, zawierającego azbest
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Numer budynku
Numer lokalu
Telefon kontaktowy
Cel wniosku
Opis demontowanego pokrycia dachowego
Wielkość powierzchni dachu przeznaczona do demontażu i transportu (m2)
Rodzaj zastosowanych płyt (faliste, płaskie)
Przewidywana waga demontowanych odpadów zawierających azbest w kilogramach (należy przyjąć, że 1 m2 płyty azbestowej falistej waży ok. 17 kg, płaskiej ok. 11 kg)
Planowany termin rozpoczęcia inwestycji
OŚWIADCZENIA
Oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością (akt własności lub inny tytuł prawny)
Jako współwłaściciel nieruchomości wymienionej w niniejszym wniosku wyrażam zgodę na wykonanie prac związanych z usunięciem wyrobów zawierających azbest
Data
Imię i nazwisko