Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o udzielenie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych

Iława, dnia

Rodzaj osoby wnioskującej
Dane osobowe
Imię
Nazwisko
Pesel
Adres zamieszkania
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Numer budynku
Numer lokalu
Dane firmy
Nazwa
NIP
Adres siedziby
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Numer budynku
Numer lokalu
Siedziba bazy technicznej
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Numer budynku
Numer lokalu
Dane do wniosku
Określenie przedmiotu i obszaru działalności
Informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem
Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności
Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia
Tabor specjalistyczny – asenizacyjny
Załączniki
Potwierdzenie pisemne dot. gotowości odbioru nieczystości ciekłych przez stację zlewną
Przedłożenie dokumentu potwierdzającego posiadanie bazy technicznej i tytułu prawnego do terenu
Aktualne zaświadczenie albo oświadczenie o braku zaległości podatkowych i zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne (oświadczenie składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej z klauzulą: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”)
Dowód opłaty skarbowej (Wpłatę należy dokonać: przelewem na rachunek bankowy nr 02 1160 2202 0000 0000 7045 2838 (tytułem: za wydanie zezwolenia na opróżnianie zbiorników bezodpływowych i transport nieczystości ciekłych)
Podpis
Imię i nazwisko