Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o uznanie drzew/krzewów za wywroty/złomy

Iława, dnia

Rodzaj osoby wnioskującej
Dane osobowe
Imię
Nazwisko
Adres korespondencyjny
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Numer budynku
Numer lokalu
Dane firmy
Nazwa
Adres siedziby
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Numer budynku
Numer lokalu
Dane kontaktowe
Telefon kontaktowy
Dane posiadacza nieruchomości
Dane firmy
Nazwa
Adres siedziby
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Numer budynku
Numer lokalu
Dane osobowe
Imię
Nazwisko
Adres
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Numer budynku
Numer lokalu
Dane właściciela nieruchomości
Dane osobowe
Imię
Nazwisko
Adres
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Numer budynku
Numer lokalu
Dane firmy
Nazwa
Adres siedziby
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Numer budynku
Numer lokalu
Adres i oznaczenie nieruchomości
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Obręb
Działka
Numer księgi wieczystej
Numer porządkowy
Dane dotyczące drzew/krzewów
Liczba wywróconych/złamanych drzew [szt.]
Wielkość powierzchni wywróconych/złamanych krzewów [m2]
Data wywrócenia lub złamania drzew i krzewów [data]
Przyczyna wywrócenia lub złamania drzew i krzewów
Pouczenie
Zgodnie art. 83f, ust. 1 ustawy o ochronie przyrody nie jest wymagane zezwolenie na usunięcie m.in.:
- krzewu albo krzewów rosnących w skupisku, o powierzchni do 25 m2 ;
- krzewów na terenach pokrytych roślinnością pełniącą funkcje ozdobne, urządzoną pod względem rozmieszczenia i
- doboru gatunków posadzonych roślin;
- drzew, których obwód pnia na wysokości 5 cm nie przekracza:
- 80 cm - w przypadku topoli, wierzb, klonu jesionolistnego oraz klonu srebrzystego,
- 65 cm - w przypadku kasztanowca zwyczajnego, robinii akacjowej oraz platanu klonolistnego;
- 50 cm - w przypadku pozostałych gatunków drzew.
- drzew lub krzewów usuwanych w celu przywrócenia gruntów nieużytkowanych do użytkowania rolniczego;
- drzew lub krzewów owocowych, z wyłączeniem rosnących na terenie nieruchomości wpisanej do rejestru zabytków;
- prowadzenia akcji ratowniczej przez jednostki ochrony przeciwpożarowej lub inne właściwe służby ustawowo
- powołane do niesienia pomocy osobom w stanie nagłego zagrożenia życia lub zdrowia;
- rzew lub krzewów stanowiących złomy lub wywroty usuwanych przez jednostki ochrony przeciwpożarowej, jednostki
- Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej, właścicieli urządzeń, o których mowa w art. 49 § 1 Kodeksu cywilnego,
- zarządców dróg, zarządców infrastruktury kolejowej, gminne lub powiatowe jednostki oczyszczania lub inne podmioty
- działające w tym zakresie na zlecenie gminy lub powiatu,
- drzew lub krzewów należących do gatunków obcych,
- określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 120 ust. 2f. (np. bożodrzew gruczołowaty).
Wykaz drzew
Wykaz krzewów do usunięcia
Załączniki
Mapa (rysunek, inwentaryzacja zieleni) z zaznaczoną lokalizacją drzew i krzewów (x – drzewo iglaste, o – drzewo liściaste)
Podpis
Imię
Nazwisko