Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o wydanie zezwolenia na utrzymywanie psa rasy uznawanej za agresywną

Iława, dnia

Dane osobowe
Imię
Nazwisko
Dane adresowe
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Numer budynku
Numer lokalu
Telefon
Rasa psa
Załączniki
Informacja określająca miejsce i warunki w jakich zamierzam utrzymywać psa/sukę
Dowód zapłaty opłaty skarbowej
Wydanie zaświadczenia podlega opłacie skarbowej w wysokości 82 zł. zgodnie z ustawą o opłacie skarbowej z dnia 16 listopada 2006 roku (Dz.U. z 2020 r. poz. 1546 j.t. z późn. zm.)
Podpis
Imię i nazwisko