Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Oświadczenie w sprawie zwolnień z podatku od nieruchomości (Zał. nr. 4)

Dane przedsiębiorcy
Nazwa przedsiębiorcy
Adres siedziby przedsiębiorcy
Ulica
Numer budynku
Numer lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Informacje ogólne
Oświadczam, że wykonując obowiązki wynikające z § 5 pkt 1c i § 6 ust. 1 pkt 1 uchwały Rady Miejskiej w Iławie w sprawie zwolnień z podatku od nieruchomości na terenia miasta Iławy stanowiących regionalną pomoc inwestycyjną numer
Z dnia
Dane do zgłoszenia
Otrzymałem następującą pomoc:
Łączna wartość udzielonej pomocy w PLN
(suma z powyższych sekcji)
Oświadczenie o składaniu fałszywych zeznań
Oświadczam, że jest mi znana treść art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 2016 r., poz. 1137 z późn. zm.) przewidującego odpowiedzialność karną za składanie fałszywych zeznań
(podpis przedsiębiorcy lub osoby upoważnionej do działania w jego imieniu)
Miejscowość
Data
Dane osoby upoważnionej do kontaktów z organem udzielającym regionalnej pomocy inwestycyjnej w sprawie informacji zawartych w formularzu
Imię
Nazwisko
Stanowisko służbowe
Data