Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Zgłoszenie zamiaru korzystania z regionalnej pomocy inwestycyjnej (Zał. nr. 1)

Informacje ogólne
Uchwała Rady Miejskiej w Iławie w sprawie zwolnień z podatku od nieruchomości na terenie miasta Iławy stanowiących regionalną pomoc inwestycyjną numer
Z dnia
Rodzaj osoby wnioskującej
Dane osobowe
Imię
Nazwisko
Dane firmy
Nazwa
Dane adresowe
Ulica
Numer budynku
Numer lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Dane adresowe
Ulica
Numer budynku
Numer lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Dane do wniosku
Gmina, w której podmiot ubiegający się o pomoc ma siedzibę lub miejsce zamieszkania (pełne siedmiocyfrowe oznaczenie, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego – Dz. U. Nr 157, poz. 1031 z późn. zm.) np. Gmina Miejska Iława – 280701 1
Numer identyfikacji podatkowej NIP
Numer REGON
Klasa rodzaju podstawowej działalności według polskiej Klasyfikacji Działalności (rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) - Dz. U. Nr 251, poz. 1885 z późn. zm.)
Forma podmiotu ubiegającego się o pomoc (zaznaczyć właściwą pozycję)
Wielkość przedsiębiorcy w rozumieniu załącznika nr 1 do rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz. UE L 187 z 26.06.2014 (należy zaznaczyć właściwą pozycję)
Lokalizacja nowej inwestycji i jej opis
Rodzaj inwestycji (w rozumieniu § 3 pkt 10 lub 11 rozporządzenia)
Opis inwestycji
Numer księgi wieczystej
Numer działki
Termin rozpoczęcia
Termin zakończenia
Oświadczenia przedsiębiorcy
Planowana wysokość nakładów inwestycyjnych wyniesie łącznie (zł)
Planowane koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą wyniosą łącznie (zł)
W tym:
a)
b)
c)
d)
e)
Planowany udział własny i środków zewnętrznych w kosztach kwalifikujących się do objęcia regionalną pomocą inwestycyjną wyniesie (zł)
Co stanowi % kosztów równy
Dotychczasowy stan zatrudnienia przedsiębiorstwa działającego na terenie miasta Iławy w przeliczeniu na pełne etaty wynosi
Planowana liczba nowych miejsc pracy związanych z realizacją inwestycji ogółem
Przewidywane dwuletnie koszty wynagrodzenia brutto przed opodatkowaniem podatkiem dochodowym oraz opłacone od tego wynagrodzenia obowiązkowe składki, w szczególności na ubezpieczenie społeczne oraz koszty opieki nad dziećmi i rodzicami poniesione od dnia zatrudnienia pracowników wyniosą
Oświadczenie o składaniu fałszywych zeznań
Oświadczam, że jest mi znana treść art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 2016 r., poz. 1137 z późn. zm.) przewidującego odpowiedzialność karną za składanie fałszywych zeznań
(podpis przedsiębiorcy lub osoby upoważnionej do działania w jego imieniu)
Miejscowość
Data
Dane osoby upoważnionej do kontaktów z organem udzielającym regionalnej pomocy inwestycyjnej w sprawie informacji zawartych w formularzu
Imię
Nazwisko
Stanowisko służbowe
Data