Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o udzielnie ulgi inwestycyjnej

, dnia

Rodzaj osoby wnioskującej
Dane osobowe
Imię
Nazwisko
PESEL
Dane adresowe
Ulica
Numer budynku
Numer lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Telefon
Email
Dane firmy
Nazwa
NIP
Dane adresowe
Ulica
Numer budynku
Numer lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Telefon
Email
Dane do wniosku
Wysokość wnioskowanej ulgi inwestycyjnej (zł)
Słownie
Wydatki zostały poniesione na
Rodzaj budynku lub obiektu
Numer ewidencyjny
Rodzaj zakupu
Data rozpoczęcia inwestycji
Data zakończenia inwestycji
Zestawienie poniesionych wydatków inwestycyjnych
Łączna kwota wydatków inwestycyjnych wynikająca z faktury
Załączniki
Rachunki lub ich uwierzytelnione odpisy, stwierdzające wysokość poniesionych wydatków
Oświadczenie
Oświadczam, że wydatki inwestycyjne nie zostały sfinansowane w całości lub części z udziałem środków publicznych. Ponadto oświadczam, że
Podpis
Podpis